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▼ 基本情報
貸出希望品 *
※いずれか1つのみ貸出可能です。
電池屋で商品を購入したことがある *
▼ ご依頼元情報
会社名・団体名 *
会社名・団体名フリガナ
役職・部署等
氏名・担当者名 *
氏名フリガナ
郵便番号 *
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住所 *
マンション名など
電話番号 *
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例: 03-3378-1300

FAX番号
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▼ 詳細情報
サンプル品の利用 *
どちらでサンプル品をご利用されるかご選択下さい。
借用目的 *
(複数チェック可能)
どのような目的でサンプル品をご利用したいかご選択下さい。





使用場所 *
(複数チェック可能)









▼ その他
備考欄
その他特記事項がございましたらご記入下さい。
▼ 同意事項
サンプル品貸出にあたっての同意事項 *
(上記の同意規約をご確認下さい。)